Häufig gestellte Fragen

Was ist der MDK?

MDK steht für Medizinischer Dienst der Krankenversicherungen. Seit 2019 wird der MDK sogar lediglich mit MD abgekürzt. Der MD beschreibt eine unabhängige Beratungsstelle für gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherungen. Die Mitarbeitenden der Krankenversicherungen können den MD bei medizinischen oder pflegerischen Fragestellungen zu Rate ziehen, um über eine Leistungsgewährung für Versicherte entscheiden zu können. Bei einer Pflegeantragsstellung wird der MD mit der Begutachtung der Pflegesituation von den Pflegeversicherungen beauftragt. Der Gutachter des MD analysiert in einer ausführlichen Beratung die Pflegesituation und erstellt im Nachhinein ein ausführliches Pflegegutachten. Dieses Pflegegutachten bildet die Grundlage zur Entscheidung, ob ein Pflegegrad vorliegt oder nicht.

Was ist Medicproof?

Das Unternehmen Medicproof GmbH ist die unabhängige, fachliche Beratungsstelle für die privaten Kranken- und Pflegeversicherungen. Bei gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherungen übernimmt diese Rolle der Medizinische Dienst der Krankenversicherungen. Haben private Kranken- oder Pflegeversicherungen medizinischen oder pflegerischen Beratungsbedarf, so können sie Medicproof mit einer Begutachtung beauftragen. In den meisten Fällen wird Medicproof zur Begutachtung einer Pflegesituation in Anspruch genommen. Die Begutachtenden fahren, wenn es möglich ist, zu den privat Versicherten nach Hause. In einem ausführlichen Gespräch wird die individuelle Pflegesituation analysiert. Im Anschluss erstellt der Begutachtende anhand eines standardisierten Bewertungsrichtlinien ein ausführliches Pflegegutachten. Dieses Pflegegutachten wird dann der entsprechenden privaten Pflegeversicherung zur Verfügung gestellt. Diese entscheidet Anhand des Pflegegutachtens und der individuellen Versichertensituation, ob ein Pflegegrad genehmigt werden kann oder nicht.

Wer gilt als pflegebedürftig?

Seit 2017 wurde aufgrund der Pflegestärkungsgesetzes II eine Änderung im Begriff der Pflegebedürftigkeit vorgenommen. Laut §14 SGB XI gelten Personen als Pflegebedürftig, wenn sie aufgrund ihrer gesundheitlichen Situation Einschränkungen der Selbstständigkeit oder anderen Funktionen aufweisen und nichtmehr in der Lage sind, diese selbstständig, ohne fremde Hilfe zu kompensieren. Diese Einschränkungen können hierbei aufgrund von kognitiven, psychischen oder körperlichen Beeinträchtigungen entstehen und müssen über einen längeren Zeitraum, von mindestens sechs Monaten, andauern.

Aufgrund der Veränderung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs wurden auch die Begutachtungsrichtlinien bei einer Beantragung von Leistungen aus der Pflegeversicherung angepasst und geändert.

Pflegegrade vs. Pflegestufen

Personen die vor dem 31.12.2016 einen Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung gestellt haben, wurden anhand eines standardisierten Begutachtungsverfahren in eine der drei Pflegestufen eingestuft. Je nach Pflegestufe stieg auch der Schweregrad der Pflegebedürftigkeit. Die Pflegestufe 1 bildete hierbei die Stufe mit der geringsten Pflegebedürftigkeit, die Pflegestufe 3 die mit der höchsten. Personen, die an einer eingeschränkten Alltagskompetenz litten, aber keinen hohen pflegerischen Hilfebedarf aufwiesen, wurden seit 2018 in die Pflegestufe 0 eingruppiert.

Seit Januar 2017 wurden Pflegebedürftige aufgrund des Pflegestärkungsgesetztes II in die neuen Pflegerade eingruppiert. Personen, die vor der Gesetzesänderung bereits Leistungen der Pflegeversicherung bezogen hatten, wurden je nach Pflegestufe in den entsprechenden Pflegegrad wie folgt übergeleitet:

Pflegestufe 0	Pflegegrad 2
Pflegestufe 1	Pflegegrad 2
Pflegestufe 1 Mit eingeschränkter Alltagskompetenz	Pflegegrad 3
Pflegestufe 2 wurde zu	Pflegegrad 3
Pflegestufe 2 Mit eingeschränkter Alltagskompetenz	Pflegegrad 4
Pflegestufe 3 wurde zu	Pflegegrad 4
Pflegestufe 3 Mit eingeschränkter Alltagskompetenz	Pflegegrad 5
Pflegestufe 3 Härtefall	Pflegegrad 5

Wie erhalte ich Leistungen der Pflegeversicherung?

Personen, die Leistungen aus einer gesetzlichen oder privaten Pflegeversicherung beziehen möchten, müssen einen Antrag bei ihrer zuständigen Pflegeversicherung stellen. Die Anträge können bei fast allen Versicherungen auch auf den entsprechenden Internetseiten heruntergeladen werden, ansonsten genügt ein kurzer Anruf bei der entsprechenden Versicherung, um den Antrag per Post zu erhalten. Sobald die Pflegeversicherungen ihren Antrag auf Pflegeleistung erhalten hat, wird bei gesetzlich Versicherten der Medizinische Dienst der Krankenversicherungen (MD) mit der Begutachtung der Pflegesituation beauftragt. Bei Privatversicherten übernimmt die Rolle der Begutachtung Medicproof. Im Anschluss an die Begutachtung erfolgt in beiden Fällen die Erstellung des Pflegegutachtens aufgrund eines für alle geltenden, standardisierten Bewertungsverfahren. Die erstellten Pflegegutachten gehen dann zurück an die Pflegeversicherungen, welche über die Genehmigung des Pflegegrades entscheiden.

Wie läuft die Pflegebegutachtung ab?

Wurde über die Pflegeversicherung ein Antrag auf Pflegeleistungen gestellt, erfolgt eine persönliche Begutachtung durch Medicproof, bei Privatversicherten, oder dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen, bei gesetzlich Versicherten. Die Begutachtung findet, sofern es möglich ist, in der Häuslichkeit des Pflegebedürftigen statt und dauert ca. 1 Stunde. Grundlage für die Begutachtung bildet der Begriff der Pflegebedürftigkeit aus §14 SGB XI, der die schwere der Pflegebedürftigkeit anhand von folgenden sechs Modulen bemisst:

Mobilität

z.B. die Fortbewegung in der eigenen Häuslichkeit oder Treppensteigen

Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

z.B. räumliche und zeitliche Orientierung oder die eigene Sprache

Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

z.B. nächtliche Unruhe, aggressives Verhalten oder Angriffe auf andere Personen

Selbstversorgung

z.B. selbstständige Körperpflege oder eigenständige Nahrungsaufnahme

Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen

z.B. selbstständige Einnahme von Medikamenten oder Umgang mit Diabetes

Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

z.B. die Gestaltung eigenen Tages oder Kontaktaufnahme zu anderen Personen

Wie werden die Module im Pflegegutachten gewichtet?

Während der Pflegebegutachtung wird festgestellt in welchen der sechs Module der Pflegebedürftige Einschränkungen der Selbstständigkeit aufweist. Die einzelnen Module unterliegen unterschiedliche Gewichtungen, die auf der Einschränkung in Bezug auf den Alltag basieren. Diese Gewichtung ist wie folgt zusammengestellt:

Mobilität 10%
Kognitive und kommunikative Fähigkeiten 15%
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 15%
Selbstversorgung 40%
Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen 20%
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte 15 %

Welche Pflegegrade gibt es?

Seit 2017 wurden durch das Pflegestärkungsgesetz II fünf Pflegegrade initiiert. Die Pflegegrade unterscheiden sich in der Schwere der Einschränkungen der Selbständigkeit, die eine pflegebedürftige Person aufweist. Je höher der Pflegegrad ist, desto höher sind auch die Beeinträchtigungen der betroffenen Personen und desto höher sind auch die Leistungen der Pflegeversicherungen. Die fünf Pflegegrade lassen sich wie folgt unterscheiden:

Pflegegrad 1 beschreibt eine „geringe Einschränkungen der Selbstständigkeit“
Pflegerad 2 beschreibt eine „erhebliche Beeinträchtigung Ihrer Selbstständigkeit“
Pflegegrad 3 beschreibt eine „schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit“
Pflegegrad 4 beschreibt eine „schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit“
Pflegegrad 5 beschreibt eine „schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen für die pflegerische Versorgung“

Punkteverteilung je Pflegegrad

Seit 2017 liegt der Fokus der Pflegebegutachtung auf dem Grad der Einschränkung in der Selbstständigkeit einer Person und nichtmehr auf dem zeitlichen Aspekt der Pflege. Bei der Begutachtung geht es darum, was ein Pflegebedürftiger im Alltag noch allein, ohne fremde Hilfe machen kann.

Die Bewertung der Selbständigkeit erfolgt in Bezug auf sechs Module des alltäglichen Lebens. Jede Tätigkeit im Modul wird je nach stäke der Einschränkung mit unterschiedlichen Punkten bewertet. Die Skala reicht hierbei von „nicht eingeschränkt“ bis „schwerste Einschränkungen“. Die Module unterliegen unterschiedlichen Gewichtungen in Bezug auf die Endbewertung. Am Ende werden alle entstandenen Punkte zu einer Gesamtzahl addiert, aus der sich dann der Pflegegrad wie folgt entnehmen lässt.

Pflegegrad	Punktezahl
1	Ab 12,5 bis unter 27
2	Ab 27 bis unter 47,5
3	Ab 47,05 bis unter 70
4	Ab 70 bis unter 90
5	Ab 90 bis 100

Was sind zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel?

Jeder Pflegebedürftige mit einem anerkannten Pflegegrad hat das Recht auf zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel. Die zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmittel beschreiben Hilfsmittel, welche die Pflege von Pflegebedürftigen erleichtern sollen und zudem nur für den Einmalgebrauch bestimmt sind. Hierzu zählen:

Desinfektionsmittel für Hände und Flächen
Mundschutz
Einmalhandschuhe
Einmal Bettschutzeinlagen
Fingerlinge

Wie beantrage ich zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel?

Zum Verbraucht bestimmte Pflegehilfsmittel können entweder bei Ihrer Pflegeversicherung beantragt werden oder die entsprechenden Leistungserbringer übernehmen diese bürokratische Arbeit für sie. Die zum Verbrauch bestimmten Hilfsmittel müssen einmal genehmigt werden und können dann in der Regel monatlich bezogen werden. Es gibt wenige Pflegeversicherungen, die diese Hilfsmittel nur für eine bestimmte Zeitspanne genehmigen. Im Monat stehen Pflegebedürftigen ab Pflegegrad 1 40 Euro für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel zur Verfügung.

Was sind Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen?

Pflegebedürftige ab Pflegegrad 1, die zu Hause gepflegt werden, können durch die Pflegeversicherung einen Zuschuss für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen von bis zu 4.000 Euro im Pflegefall beantragen. Als Wohnumfeldverbesserung werden Maßnahmen verstanden, die zur Erleichterung der Pflege beitragen und eine dauerhafte Veränderung herbeiführen. Dies wären z.B. Türerweiterungen, ein barrierefreier Badumbau oder die Montage von Haltegriffen. Die Wohnumfeldverbesserung muss bei der entsprechenden Pflegeversicherung beantragt werden.